aanmeldingsformulier

Contactgegevens cliënt

Voor- en achternaam *

Geboortedatum

Adres *

Postcode en woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Contactgegevens hulpverlener

Voor- en achternaam betrokken hulpverlener

Telefoonnummer betrokken hulpverlener

E-mailadres betrokken hulpverlener

Persoonlijke situatie cliënt

Heeft u al een bewindvoerder, mentor, curator of budgetcoach? *

Ja Nee

Heeft u inkomen en/of vermogen? *

Maak een keuzeJaNeeIn aanvraag

Heeft u problematische schulden? Problematisch is wanneer de schuldenlast niet binnen 36 maanden kan worden afbetaald met het reguliere inkomen en vermogen.

Maak een keuzeJaNeeOnbekendNiet van toepassing

Heeft u nog bijzonderheden of opmerkingen?

Bedrijfsnaam

Neem contact op met mij

Aanvraag versturen

* velden zijn verplicht