Contactgegevens cliënt Voor- en achternaam* Adres* Gelieve dit veld leeg te laten. Postcode en woonplaats* Burgelijke staat* —Kies een optie—OngehuwdGehuwdSamenwonendGescheidenWeduw(e)(-naar) Geboortedatum* Burgerservicenummer (BSN) Telefoonnummer* E-mailadres* Contactgegevens hulpverlener Voor- en achternaam betrokken hulpverlener Telefoonnummer betrokken hulpverlener E-mailadres betrokken hulpverlener Persoonlijke situatie cliënt Welk type dienstverlening is gewenst?* —Kies een optie—BewindvoeringMentorschapBewindvoering en mentorschapCurateleAfwikkeling nalatenschapBudgetbeheer Heeft u al een bewindvoerder, mentor, curator of budgetcoach?* JaNee Wie is uw bewindvoerder? * Heeft u inkomen en/of vermogen?* —Kies een optie—JaNeeIn aanvraag Heeft u problematische schulden? Problematisch is wanneer de schuldenlast niet binnen 36 maanden kan worden afbetaald met het reguliere inkomen en vermogen. —Kies een optie—JaNeeOnbekendNiet van toepassing Heeft u minderjarige kinderen? —Kies een optie—JaNeeOnbekendNiet van toepassing Is er sprake van een verslaving? —Kies een optie—JaNeeOnbekendNiet van toepassing Is er sprake van agressieproblematiek? —Kies een optie—JaNeeOnbekendNiet van toepassing Wat is uw voorkeur in verband met het telefonische spreekuur?* —Kies een optie—Tussen 10.00 en 12.00 uur bellenTussen 14.00 uur en 16.00 uur bellenIk heb geen voorkeurAnders, namelijk... Geef hieronder uw voorkeur op* Heeft u nog bijzonderheden of opmerkingen? Velden gemarkeerd met een sterretje (*) zijn verplichte velden.
