Aanmeldingsformulier

Contactgegevens cliënt

Contactgegevens hulpverlener

Voor- en achternaam betrokken hulpverlener


Telefoonnummer betrokken hulpverlener


E-mailadres betrokken hulpverlener

Persoonlijke situatie cliënt

Welk type dienstverlening is gewenst?*
---BewindvoeringMentorschapBewindvoering en mentorschapCurateleAfwikkeling nalatenschapBudgetbeheer

Heeft u al een bewindvoerder, mentor, curator of budgetcoach?*
JaNee

Heeft u inkomen en/of vermogen?*
---JaNeeIn aanvraag

Heeft u problematische schulden? Problematisch is wanneer de schuldenlast niet binnen 36 maanden kan worden afbetaald met het reguliere inkomen en vermogen.
---JaNeeOnbekendNiet van toepassing

Heeft u minderjarige kinderen?
---JaNeeOnbekendNiet van toepassing

Is er sprake van een verslaving?
---JaNeeOnbekendNiet van toepassing

Is er sprake van agressieproblematiek?
---JaNeeOnbekendNiet van toepassing

Wat is uw voorkeur in verband met het telefonische spreekuur?*
---Tussen 10.00 en 12.00 uur bellenTussen 14.00 uur en 16.00 uur bellenIk heb geen voorkeurAnders, namelijk...

Heeft u nog bijzonderheden of opmerkingen?

Velden gemarkeerd met een sterretje (*) zijn verplichte velden.