Contactgegevens cliënt Voor- en achternaam* Adres Gelieve dit veld leeg te laten. Postcode en woonplaats Burgelijke staat* ---OngehuwdGehuwdSamenwonendGescheidenWeduw(e)(-naar) Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Telefoonnummer E-mailadres Contactgegevens hulpverlener Voor- en achternaam betrokken hulpverlener Telefoonnummer betrokken hulpverlener E-mailadres betrokken hulpverlener Persoonlijke situatie cliënt Welk type dienstverlening is gewenst?* ---BewindvoeringMentorschapBewindvoering en mentorschapCurateleAfwikkeling nalatenschap Heeft u inkomen en/of vermogen? ---JaNeeIn aanvraag Heeft u problematische schulden? Problematisch is wanneer de schuldenlast niet binnen 36 maanden kan worden afbetaald met het reguliere inkomen en vermogen. ---JaNeeOnbekendNiet van toepassing Heeft u minderjarige kinderen? ---JaNeeOnbekendNiet van toepassing Is er sprake van een verslaving? ---JaNeeOnbekendNiet van toepassing Is er sprake van agressieproblematiek? ---JaNeeOnbekendNiet van toepassing Heeft u nog bijzonderheden of opmerkingen? Velden gemarkeerd met een sterretje (*) zijn verplichte velden.
